Formulir Registrasi Webinar
Overview of Thermal Spring Water in Laser Dermatology Practice
Masukkan
nama jelas tanpa gelar dan alamat email yang benar
, karena
sertifikat
akan dibuat berdasarkan nama yang dituliskan pada formulir ini.
E-Sertifikat akan diberikan kepada peserta yang
melakukan registrasi
,
menghadiri webinar
dan
mengisi kuesioner pasca webinar
.
Nama Lengkap (Wajib Diisi)
*
Mohon untuk dapat memastikan penulisan Nama Lengkap pada kolom isian sudah sesuai
TANPA GELAR
. Tanpa mengurangi rasa hormat kami, nama pada Sertifikat akan ditulis
TANPA GELAR
. Panitia tidak menerima perbaikan penulisan setelah Sertifikat terkirim.
Nama Lengkap
Anggota PERDOSKI
*
Anggota PERDOSKI
Bukan Anggota PERDOSKI
Keanggotaan
*
Anggota Muda
Anggota Biasa
Asal Perdoski Cabang
*
Pilih Cabang
BALIKPAPAN
BANDA ACEH
BANDAR LAMPUNG
BANDUNG
BANJARMASIN
BATAM
BOGOR
DENPASAR
JAKARTA
JAMBI
JAYAPURA
JEMBER
MAKASSAR
MALANG
MANADO
MATARAM
MEDAN
PADANG
PALEMBANG
PALU
PEKANBARU
PURWOKERTO
PONTIANAK
SAMARINDA
SEMARANG
SERANG
SURABAYA
SURAKARTA
YOGYAKARTA
Asal Kota
*
Pilih Kota
Banda Aceh
Medan
Palembang
Jambi
Bandar Lampung
Serang
Jakarta
Bogor
Bandung
Semarang
Surakarta
Yogyakarta
Malang
Surabaya
Jember
Denpasar
Mataram
Balikpapan
Makassar
Manado
Pontianak
Samarinda
Palu
Banjarmasin
Jayapura
Padang
Pekan Baru
Purwokerto
Batam
Lain-lain
Isi Nama Kota
*
No. Anggota Perdoski (Opsional)
No. Anggota IDI
Alamat Email (Wajib Diisi)
*
Masukkan Email
Konfirmasi Email
No. HP / WhatsApp (Wajib Diisi)
*
Biaya Webinar
Kode Kupon
Kode kupon "FREE" tanpa tanda petik
Biaya Investasi
Rp. 300.000
Investasi Webinar
Rp 0.00
Pernyataan (Wajib Diisi)
*
Dengan ini Anda menyatakan,
BERSEDIA MENERIMA EMAIL KONFIRMASI UNTUK ALAMAT LINK ZOOM YANG AKAN DIPAKAI SAAT WEBINAR DAN PENGIRIMAN SERTIFIKAT
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Developed by
